温州患者大病医疗保险被人寿保险公司拒赔--胜诉案例
案情:
依据原告和被告签订的个人人身保险合同约定,原告履行了支付保险费等义务,现原告被诊断为恶性肿瘤,属于保险合同第9、10条约定的重大疾病,被告应依约向原告支付保险金10万元。
原告按保险公司要求提交了相应的理赔文件,提出理赔申请,保险公司予以受理。
2014年4月14,保险公司以被保人投保前已患病,在投保时未如实告知,按《中华人民共和国保险法》第十六条的规定做出决定,除了退还相应的保险费外,拒绝了原告的理赔请求。被告拒赔理由没有任何依据,是违约行为,一方面,被保险人根本不知道自己患病,自己并不存在故意或过失,在投保前,被保险人虽有做过检查,但结果是“两侧甲状腺肿大伴结节形成,右侧结节伴微钙化,性质待定",且身体无不适,一切正常,这说明,保险公司以被保人投保前已患病,没有任何依据。另一方面,保险公司存在过错在投保时没有履行逐条询问告知义务,且在保险合同中被保险人的签字也不是本人所签。
诉讼请求:
一、 请求判令被告给付原告重大疾病保险金10万元;
二、 本案的诉讼费用由被告承担。
法院判决:
一、 中国太平洋人寿保险股份有限公司温州中心支公司支付原告 附加金佑人生提前给付重大疾病保险金10万元。
二、 本案的诉讼费用由被告承担。
光正大崔律师点评:
本案中,双方争议焦点在于保险合同是否有效、原告是否未履行如实告知义务,被告是否承担理赔责任。
1、《保险法》第三十四条规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。但该条并未规定被保险人必须在投保前同意,所以,被保险人在知晓保险合同后无异议,保单合法有效。
2、被告在承保前应对承包的风险进行评估,但被告只进行了简单的问卷时询问,现原告确诊为甲状腺癌后,以原告有甲状腺病史为由拒赔,有失公平,没有依据。
浙江光正大律师事务所
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